よくある質問

※扶養認定について

妻がパートで働いていますが被扶養者のままでいられるのでしょうか?

パートタイマーであっても、被保険者の条件に該当した場合、健康保険に加入することが義務づけられています。配偶者が勤務先で被保険者となった場合には、被扶養者のままではいられません。また、年収が130万円(60歳以上または障害厚生年金受給者は180万円)以上ある場合にも、被扶養者のままではいられなくなります。

年収120万円以上130万円未満の妻は被扶養者になれますか?

健保組合では、認定の可否について口頭での回答は致しかねます。必要な添付書類をつけて、被扶養者異動届のご提出をお願いします。俗に言う健康保険の年収130万要件は、多くの判断基準の中の一つでしかありません。この条件に当てはまっているから被扶養者になれるのではなく、この条件に当てはまり、さらに、主たる生計維持費を被保険者が負担していることを立証できれば、被扶養者と認められます。

税法上の扶養家族と健康保険は違うのですか?

制度の目的や基準が異なります。税法上:税金(所得税、住民税)の負担額が軽減される。健康保険:保険証が交付され保険給付が受けられる。

夫婦で共に働いていて子供を扶養する場合は、どちらの扶養に入れてもよいですか?

原則として収入の多い方の被扶養者となります。配偶者の年収を被扶養者異動届の備考欄に記入してください。必要に応じて追加で書類をお願いする場合があります。

国民健康保険に入っている父母を私の被扶養者に移したいのですが?

単に給付内容がよいからという理由で、家族を移すことはできません。被扶養者にするためには、被保険者によって実際に扶養されていることが必要です。

別居している義父母を被扶養者にすることができますか?

妻の父母を被扶養者とするには、主としてあなたが生計を維持していることと、同居していることが条件になります。したがって、別居している場合には被扶養者にすることができません。この場合は国民健康保険に加入することになります。

外国籍の方と結婚し、日本国内で生活を共にします。無職なのですが(本年1月1日に日本に住民票がないため)非課税証明書が取れません。被扶養者として申請したいのですが、どうすれば良いですか?

被扶養者異動届、現況表、住民票(世帯全員分・続柄記載のもの)を提出いただき、可否を判定いたします。必要に応じて追加で書類をお願いする場合があります。

私は離婚調停中で夫と別居しています。子ども(小学生)とは同居し、生活は私が見ています。子どもを被扶養者にすることはできますか?なお、夫からの仕送りはありません。

離婚が成立していない場合「全世帯の住民票」で夫が同居していないこと・妻と子どものみ同居していることが確認でき、 また、夫からの仕送りがないことの確認もできれば、被扶養者として認定することができます。必要に応じて追加で書類をお願いする場合があります。

※保険料について

家族にも保険料はかかるのですか?

被扶養者も健康保険の給付を受けていますが、保険料はかかっていません。健康保険上の保険料は、本人に対するものですので、被扶養者が何人いても保険料は変わりません。保険料は、標準報酬月額(賃金)に変動があったときだけ変わります。なお、保険料は、毎年4月、5月、6月の3ヵ月間に受けた賃金の平均額を基準に、その年の9月から翌年8月までの1年間の標準報酬月額が決定されます。ただし、標準報酬ごとに区分された等級が2段階以上に上下し、かつ、3ヵ月間連続した場合は、4ヵ月目から保険料が改定されることになっています。

現在、入院中のため、傷病手当金を受給しています。入院中は、給料は支給されないのですが、この間も保険料は支払うのでしょうか。

被保険者になっている限り、給料の支払いがなくても保険料は支払う必要があります。一般的に、給料が支払われない間の保険料は、会社が一時的に立て替えをし、後日、会社が立て替えた分の保険料を返すことになります。

※医療費について

病院で多額の医療費を支払い「高額療養費の申請手続きをしてください」と言われましたがどうすればよいですか?

高額療養費については原則自動払いなので申請の必要はありません。病院を受診された概ね3カ月後に、各事業所(会社)を経由して振込みます。

手術をすることになりました。医療費が高額になりそうですが、健康保険限度額適用認定証はいつ健保組合に申請したらよいですか?

入院がわかったら、すぐに各事業所(会社)の健保事務担当部署または直接健保組合に申請してください。健康保険限度額適用認定証は、受付した月の1日から有効なものとして発行いたします。

 

高額な医療費を長い期間払わなければならない場合、支払額の軽減はあるのですか?

同一世帯で高額療養費の対象になる医療費の支払いが1年間で4回以上あった場合、4回目からは自己負担限度額が下がります。これを「多数該当」といいます。このほか、特定疾病に指定されている血友病や人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全など、長期にわたり高額治療が必要な場合は1ヵ月の自己負担額が10,000円までとなっています(70歳未満で標準報酬月額53万円以上の方が人工透析を受ける場合の自己負担額は20,000円となります)。

医療費支払のしくみについて教えてください。

健康保険では、窓口でかかった医療費の一部を支払えばよいことになっています。窓口での負担金以外の医療費は、健保組合から社会保険診療報酬支払基金を通じて、1ヵ月ごとにまとめて各医療機関に支払われています。これは、健保組合が各医療機関から直接請求を受け、その支払いをした場合、事務が大変煩雑になるのを避けるためと、各医療機関からの診療報酬明細書が適正な額かどうか審査するためです。その上で、健保組合はさらに審査を行っており、医療費が適正に支払われるよう努めています。

診療後、電話で容態のことを相談したら、医療費を請求されました。どの病院でも同じですか?

どの病院でも再診の場合と同じ額の医療費が請求されます。その他、往診や時間外、休日、夜間診療には通常の料金に規定の割増料金が加算されます。

※立て替え払いについて

海外にでかけているときに病気になった場合、保険給付は受けられますか?

健康保険では、外国にいる場合でも給付が受けられることになっています。その方法は、療養費払い(立て替え払い)によりますので、診療内容明細書と領収書および領収明細書(全て翻訳つき)が必要です。忘れずにもらっておいてください。

海外出張中に病気やケガをしたときの医療費も健康保険から給付されるそうですが、支払った医療費から自己負担分を差し引いた金額が支給されるのでしょうか。

外国で医療費をいくら支払っても、健康保険から償還される額は、国内でその傷病になったときに給付される健康保険の基準によって計算された額になります。

手続きは療養費支給申請書に、外国の病院などが発行した療養の内容・費用の額に関する証拠書類を添付します。その際、証拠書類が外国語で記載されている場合には、日本語の翻訳文を添付することになっていますが、その翻訳文には翻訳者の氏名・住所の記載が必要です。

急病のため、保険指定になっていない近くの医師にかかりました。払い戻しは受けられますか?

この場合の医療費の払い戻しは、どうしてもやむを得ない事情で保険指定医以外の医師にかかったときだけに限られています。近所に保険指定医がいなかったのでやむを得ずその医師にかかったというのであれば、払い戻しを受けられます。払い戻しを受ける場合は、療養費支給申請書、診療報酬明細書(医師より証明をもらう)、領収書(原本)の3点をそろえて提出してください。

コルセットを作ったのですが、給付を受けるにはどうしたらよいですか?

療養費支給申請書、医師の意見書(原本)、領収書(原本)をそろえて提出してください。

保険証を持たないで医者にかかったのですが、払い戻しは受けられますか?

医療費の払い戻しは「やむを得ない事情で医者にかかったとき」に限られています。うっかり忘れた場合などは払い戻しを受けることはできません。

保険証が手続き中で手元にありません。どうすればよいですか?

健康保険の加入手続中で、保険証を医療機関の窓口に提出できないときは、全額自己負担となりますが、資格取得日以降の診療分については後日、健康保険の範囲内で療養費として請求することができます。いったん窓口で全額を立替えて支払った場合、必ず「(受診者ご本人名義の)領収書」 を受け取ってください。別途精算する際に、証拠書類として必要となります。

※保険証について

退職しましたが、保険証はいつまでに返せばよいですか?

退職の翌日から被保険者の資格はありませんので、保険証は退職日の翌日以降、速やかに事業主に返却してください。なお、退職日の翌日以降、保険証を使用した場合は、後日、医療費等を返還していただくことになりますのでご注意ください。

保険証をなくしてしまいましたが、どのような手続きをすればよいのでしょうか?

再発行の手続きをしますので、「健康保険被保険者証再交付申請書」および「健康保険被保険者証滅失届」を提出ください。保険証が盗難にあった場合や野外での紛失されたときは、健保組合では保険証を無効にすることができませんので、最寄りの警察へ盗難および紛失届も提出してください。

70歳以上になると、保険証がもう1枚発行されるのですか?

70歳以上の方には「高齢受給者証」が交付されます。これは病院窓口の負担割合を示す証書で、保険証と併せて医療機関への提示が必要です。該当された方には健保組合から「高齢受給者証」を事業所(会社)経由でお手元に届きます。

子どもが4月に就職しましたが、健保組合への届けを忘れていました。就職した日以降に、保険証を使った場合の医療費はどうなりますか?

就職した日以降に保険証を使用した場合は、病院にかかった費用について、健保組合に返金いただく必要があります。なお、ご家族が就職したときは、就職日にさかのぼって扶養家族を外す手続きをして下さい。

結婚して、会社では旧姓を使用しています。保険証も旧姓を使用できますか?

保険証には旧姓は使用できませんので、氏名変更の手続きが必要となります。手続きが完了した後、新たな保険証を交付します。

住所変更した際は、新しい保険証が送付されてくるのですか?

新たに保険証は交付されませんので、保険証の裏面へご自身で新しい住所をご記入ください。なお、住所変更につきましては手続きが必要となります。

※出産関係について

出産したとき健康保険からどのような給付が受けられるのでしょうか?

被保険者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は40万4000円の出産育児一時金が受けられるほか、出産手当金も受けられます。出産育児一時金は、妊娠85日目以降のお産であれば、死産、人工妊娠中絶を問わず、受けることができます。なお、出産手当金は、被保険者が出産のため会社を休み給料を受けなかった場合、出産の日以前42日目(多胎妊娠の場合は98日目)から出産の日の翌日以後56日目までの期間、欠勤1日につき、支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3に相当する額(支給開始日以前の被保険者期間によって算定基準が異なる)が支給されます。なお、傷病手当金と出産手当金の両方が受けられるときは、出産手当金が優先し、傷病手当金は受けられませんので、注意してください。

双子を出産したときは、出産育児一時金、家族出産育児一時金は2人分支給されるのでしょうか?

複数出産の場合は、被保険者、被扶養者とも出産育児一時金、家族出産育児一時金はそれぞれ複数人分が支給されます。

出産が予定日より遅れたので、産前に42日間以上の出産手当金の支給を受けました。それでも産後56日間の支給も受けられますか。

受けられます。出産が予定日より遅れた場合は、その日数が延長されることになっています。したがって、「98日プラス遅れた日数」が支給期間となります。

健保の資格を喪失後に、出産しました。出産育児一時金は申請できますか?

被保険者であった期間が1年以上あり、被保険者の資格喪失後6ヵ月以内の出産であるときは当健保組合に申請できます。但し、当健保組合に申請した場合は、現在加入している健保組合等に重複して申請することはできません。 なお、被扶養者(家族)の方については支給(申請)対象になりません。※付加金は支給されません。

夫婦が共働きのため、それぞれが被保険者の場合、妻の出産の給付はどうなりますか?

夫婦が共働きでそれぞれ被保険者本人になっているときには、妻の加入している健康保険から本人としての給付を受けることになります。同時に、夫の健康保険から妻としての給付を受けることはできません。

出産の為退職し、夫の被扶養者となってから出産しました。出産育児一時金と家族出産育児一時金は同時に支給されるのでしょうか?

妻が被保険者であったため資格喪失後の出産育児一時金を請求出来、夫も家族出産育児一時金の両方を請求できる場合、2つを請求することは出来ません。いずれか1つを選択して請求することになります。

被保険者が妊娠7ヵ月で早産し産婦は無事でしたが、出産児は生後2時間後に亡くなりました。この場合出産育児一時金は支給されますか?

健康保険における出産とは、妊娠4ヵ月以上(85日以上)のものをさします。妊娠4ヵ月以上(85日以上)であれば、正常分娩に限らず、早産、死産、流産であっても出産育児一時金は支給されます。

出産手当金と傷病手当金が同時に受ける状態にある場合はどうなるのですか?

出産手当金を優先して受けることになります。出産手当金と傷病手当金とを同時に受ける事はできません。算定結果において傷病手当金が高くなる場合は出産手当金との差額が支給されます。 出産手当金を受給している間に病気になり働けない状態になった時は、出産手当金の支給終了後、傷病手当金を受ける事ができます。また、傷病手当金を受給している間に出産手当金を受けられるようになった場合には、傷病手当金はいったん支給が停止され、出産手当金の支給が終わった後、再び傷病手当金が支給されます。

※死亡したとき

被保険者がなくなった場合、被扶養者でないと埋葬料はうけられないのでしょうか。

必ずしも健康保険上の被扶養者である必要はなく、また一定の親族関係、同一世帯である必要もありません(ただし、被保険者であった者の収入により、生計の一部でも維持されていたことが必要)。家族がいなかった場合は、埋葬を行なった人が埋葬費の支給を受けられます。

家族がなくなったときも、埋葬料はうけられるのでしょうか。

亡くなった家族が被扶養者であれば家族埋葬料が支給されますが、被扶養者でない場合には家族埋葬料は支給されません。ただし、亡くなった家族が加入していた健保組合や国民健康保険などから埋葬料(費)を受けることができます。

埋葬費の場合「埋葬に要した費用」とはどの範囲のものをいうのですか?

葬儀代はもちろんですが、そのほかに霊柩車代、霊前への供物代、僧侶への謝礼なども含まれます。

被扶養者である家族が医師にかかっているとき、被保険者が事故で死亡してしまいました。家族はそのまま健康保険にかかれるのでしょうか?

健康保険の給付は、たとえ家族療養の給付でも、被保険者に支給することになっています。ですから、被保険者が死亡しますと給付を受けられる人がいなくなりますので、家族への給付は打ち切られることになります。

埋葬料は死因による給付制限はありますか?

健康保険の死亡の給付では、業務上および通勤途中以外のものであれば、その死因は問われません。

※その他給付について

海外旅行中に医者にかかっても健康保険の給付は受けられるのでしょうか。

被保険者または被扶養者が海外で診療を受けた場合、国内での療養費を基準として、健保組合が認めた療養費の支給が受けられます。ただし、被保険者の場合は、業務外の病気やケガに限ります。業務上による病気やケガの場合は、労災保険の対象になるためです。手続きとしては、療養費支給申請書のほか、診療内容明細書や領収書に日本語の翻訳文を添付して提出します。なお、海外療養費の支給額算定に用いる邦貨換算率は、支給決定日現在における外国為替換算率(売レート)を使用します。

交通事故で意識がないまま入院したところ自費診療になりましたが、療養費は支給されるのでしょうか。

意識不明のときには保険証を提出できませんから、この期間の入院については療養費が支給されます。しかし、意識回復後は保険証の提出ができなかったやむを得ない理由があった、ということが認められない限り、療養費の支給は受けられません。

※柔道整復師等の施術について

持病の肩や腰の痛みが慢性化して取れない場合、整骨院・接骨院(柔道整復師)にかかれますか?

負傷日がはっきりしない原因不明の肩や腰の痛みに対する施術は、健康保険の対象外ですので、整骨院・接骨院での施術は全額自己負担になります。 なお、痛みの違和感が長くとれない場合は、重大な疾患(内科的疾患)を見落としている場合もありますので、医師の診断をうけましょう。

数年前に治ったところが痛み出したが、健康保険でかかれますか?

以前に負傷し治ったところが自然に痛み出したもの、交通事故の後遺症や脳疾患後遺症などの慢性病、症状の改善が見られない漫然とした施術は、健康保険の対象にはなりません。

※退職後について

退職後、保険証は引き続き使用出来ますか?

資格喪失日(退職日の翌日)以降は、使用することは出来ません。被保険者、被扶養者の資格が無くなった時は、速やかに保険証を各事業所(会社)に返却してください。

退職後に、健康保険を継続することはできますか。

被保険者期間が継続して2ヵ月以上あれば、最長で2年間個人で被保険者になれます。これを、任意継続被保険者制度といいます。

国民健康保険に加入する際に、「健康保険資格喪失証明書」が必要と言われたのですが、どうすればよいのでしょうか?

健保組合まで連絡してください。追って、「資格喪失証明書」を発行します。

※任意継続被保険者について

任意継続被保険者の申請をしてから、保険証はどのくらいで手元に届きますか?

健保組合が申請書を受理した日に、保険料納付について等の案内文書を郵送します。そちらの文書をご確認いただいたうえで、初回保険料の納付をしていただき、健保組合で保険料が納付されたことを確認できた日に保険証を発送します。

保険証が送付されるまでに病院に行きたいのですが医療費の精算はどうなりますか?

かかりつけの病院の場合には、窓口に「任意継続へ切替中」と伝えた上で、診察券で受診出来るようにお願いしてみてください。出来ない場合は、病院の指示に従っていったん全額の支払いを済ませてください。 受診した月内に、改めて任意継続の新証を窓口に提示し直せば、ほとんどの場合は、保険診療の自己負担部分以外の金額を窓口で払い戻してもらえます。新証が到着したら、受診月を超えないうちにまず窓口で精算するよう、おすすめいたします。後日改めて新証を提示しても窓口で精算できなかった場合は、「療養費支給申請書」に立替えた医療費分の「領収書」を添付して申請してください。

現在、任意継続被保険者として退職後も継続加入していますが、来月から就職することが決まり脱退したいのですが、どのようにすればよろしいでしょうか?

就職による場合は、任意継続保険者の資格喪失要件に該当しますので任意継続の保険証と再就職先の保険証(写し)を健保組合まで送付して下さい。

任意継続を途中でやめて国民健康保険に加入したいのですがどうしたらよいのでしょうか?

国民健康保険に加入するために、任意継続を任意に喪失することができません。

任意継続を加入期間の途中に脱退した場合、前納した保険料は払い戻されますか?

法令で定める任意継続における“期間途中の被保険者資格喪失”要件のうち、再就職し他の社会保険被保険者資格を取得した場合と本人死亡の場合は、前納保険料の払い戻し対象となります。※注:家族の扶養に入る、国民健康保険へ切替える等は法令で定める脱退(資格喪失)要件に該当しないため、保険料を納付いただいている期間の途中脱退はできません。従って、前納保険料も還付できませんので、ご注意ください。

任意継続被保険者制度の保険料を納付期日の10日までに納付するのを忘れてしまった場合はどうなるのでしょうか?

毎月の保険料を納付期日である10日(土・日祝祭日の場合は、翌営業日まで)に納付しなかった場合には、任意継続被保険者の資格喪失条件に該当し、納付日の翌日から資格を喪失することになります。

※検認について

本調査は何のために行うのですか?

被扶養者に認定されている方が、健康保険の認定基準を満たしているかを確認し、適正な給付を行うためです。厚生労働省からも各健保組合において、年1回実施するよう指導されております。

被扶養者になっている家族が記載されていませんが、調書に追記して提出する必要がありますか?

調書には今年度調査対象の方のみの印字となっていますので、追記の必要はありません。

調査対象者は、現在就職しており収入があります。どうすればよいですか?

調書の備考欄に削除日を記入し、ご提出ください。(添付する書類は不要です)健保組合への扶養削除の手続きがまだの方は、「被扶養者異動届」に保険証を添付して、各事業所(会社)経由で提出してください。

資格確認調査に必要な書類を期日までに提出しない場合は?

健康保険法施行規則第50条7項「検認又は更新を行った場合において、その検認又は更新を受けない保険証は、無効とする。」により、保険証は無効となります。なお、保険証の無効後に医療機関等で保険診療された場合は、無資格受診により医療費(健保組合負担分)を返還していただくことになります。

書類は全て原本を提出しないといけませんか?

「住民票」「所得証明書または住民税非課税証明書」以外は、コピーで提出可能です。

「所得」と「収入」はどう違うのですか?

「収入」とは、手取額ではなく、源泉徴収前の額です。(確定申告をされている場合には売上金額になります。複数の収入源がある方は合計額になります。)「所得」とは、「収入」から所得控除額、確定申告をされている場合は、必要経費を差し引いた額です。

提出期限までに取得できない書類があります。遅れて提出してもよいですか?

調書の備考欄に不足書類の内容と提出予定日をご記入のうえ、期日までにご提出ください。必要書類はその後必ずご提出をお願いします。

調査対象者の削除手続きは終了していますが、調書が届きました。提出する必要はありますか?

データ処理にかかる時間の都合上、既に手続きをされている方にも調書が届く場合があります。調書の削除日欄を記入してご提出ください。該当者の必要書類は不要です。

※介護保険について

介護保険の特定被保険者制度とは、どういうものですか?

40歳未満又は65歳以上の被保険者で、40歳以上65歳未満の被扶養者を持つ被保険者(特定被保険者)から介護保険料を徴収する制度です。 いいかえると、介護保険料の徴収対象ではない被保険者でも、被扶養者が対象である被保険者は介護保険料の徴収対象となるという制度。

【例1】37歳の被保険者が60歳の母親を扶養している場合

【例2】66歳の被保険者が63歳の妻を扶養している場合

介護保険料はいつから徴収され、いつから徴収されなくなりますか?

■介護保険料は「満40歳に達したとき」より徴収が始まります。

「満40歳に達したとき」とは、40歳の誕生日の前日のことであり、その日が属する月から介護保険の第2号被保険者となり、介護保険料が徴収されます。


【例】4月2日生まれの方が40歳になる場合

誕生日の前日(介護保険の第2号被保険者の資格取得日)は4月1日のため、誕生日の前日が属する月である4月分より健康保険料とともに介護保険料が徴収されます。(事業所に勤務される方は5月請求分、任意継続被保険者の方は4月請求分)

※4月3日から4月30日生まれの方も同様です。


【例】4月1日生まれの方が40歳になる場合(誕生日が1日生まれの方はご注意ください)

誕生日の前日(介護保険の第2号被保険者の資格取得日)は3月31日のため、誕生日の前日が属する月である3月分より健康保険料とともに介護保険料が徴収されます。(事業所に勤務される方は4月請求分、任意継続被保険者の方は3月請求分)


■介護保険料は「満65歳に達したとき」より徴収されなくなります。

「満65歳に達したとき」とは、65歳の誕生日の前日のことであり、その日が属する月から介護保険の第2号被保険者ではなくなり、介護保険料が徴収されなくなります。


【例】4月2日生まれの方が65歳になる場合

誕生日の前日(介護保険の第2号被保険者の資格喪失日)は4月1日のため、誕生日の前日が属する月である4月分より介護保険料が徴収されなくなります。(事業所に勤務される方は5月請求分、任意継続被保険者の方は4月請求分)(*)

※4月3日から4月30日生まれの方も同様です。


【例】4月1日生まれの方が65歳になる場合(誕生日が1日生まれの方はご注意ください)

誕生日の前日(介護保険の第2号被保険者の資格喪失日)は3月31日のため、誕生日の前日が属する月である3月分より介護保険料が徴収されなくなります。 (事業所に勤務される方は4月請求分、任意継続被保険者の方は3月請求分)※健康保険に加入中の場合、65歳以降も健康(一般)保険料は引き続き徴収されます。

*ただし、65歳以降は介護保険の第1号被保険者となり、お住まいの市区町村より介護保険料が徴収されることとなります。

介護保険はなぜつくられたのですか?

本格的な少子高齢社会の到来により、介護を必要とする人は、急速に増加し、その程度も重度化、長期化しているため、医療費の圧迫要因になっています。また、介護者の高齢化も進んでいるほか、家庭で介護する人の9割は女性であり、女性に過度の負担がかかっています。また、厚生労働省によれば、国民一人ひとりの一生で見た場合、本人、配偶者、両親、配偶者の両親等が何らかの介護を受ける可能性は45%と推計されています。このため、老後の最大の不安要因である介護を社会全体で支え合うしくみをつくるため、介護保険制度が創設されました。

介護保険の被保険者について教えてください。

市区町村の区域内に住所を有する65歳以上の人を第1号被保険者といい、介護保険料は年額18万円以上の老齢年金受給者の年金額から天引きされます。ただし、年額18万円未満の場合は、個別に納付します。また、市区町村の区域内に住所を有する40歳以上65歳未満の医療保険の加入者を第2号被保険者といい、介護保険料は健康保険料や国民健康保険税等に上乗せして徴収されます。第2号被保険者の場合、介護保険による介護サービスは受けられませんが、初老期の認知症、脳血管疾患など加齢に伴う病気によって、介護が必要になったときに限り、給付が受けられます。