申請書類一覧

保険証関連

※【共通の注意事項】保険証の記号・番号欄に「枝番」を記入いただく必要はございません。

被保険者氏名変更届(結婚などで氏名が変わったとき、氏名を訂正したいとき)

被扶養者異動届(出産・結婚などで、家族を被扶養者にいれるとき)

被扶養者異動届(家族の就職などで、被扶養者からはずすとき)

現況表(被扶養者認定審査のための提出書類に該当しているとき)

被保険者証再交付申請書(保険証を紛失またはき損して再交付してほしいとき)

備考: 保険証に関する手続き

被保険者証滅失届(保険証を紛失したとき)

備考: 保険証に関する手続き

給付

※【共通の注意事項】保険証の記号・番号欄に「枝番」を記入いただく必要はございません。

傷病手当金請求書(被保険者が病気やけがのため会社を休業し報酬を受けられなかったとき)

照会同意書(傷病手当金の初回の請求をするとき)

療養費支給申請書・領収(診療)明細書

・健康保険が利用できない業者から装具等を購入したとき
※医師の指示による治療用装具、9歳未満の弱視用眼鏡など
・やむを得ない事情により保険証が手元になく病院で全額負担したとき
※資格認定される前や、単に保険証を忘れた場合は該当せず
・やむを得ない事情により海外で医療を受けたとき
※治療を目的として海外に出向いた場合は対象外

備考: 立て替え払いをしたとき 【療養費 家族療養費】

調査に関わる同意書(海外療養費申請用)

療養費支給申請書(償還払い用_はり・きゅう)

療養費支給申請書(償還払い用_あんま・マッサージ)

往療状況確認表 (償還払い用)

移送費支給申請書(やむを得ない事情により(医師の指示で)他の病院に移送されたとき)

備考: 歩行困難な人が入院・転院をするとき 【移送費 家族移送費】

出産手当金請求書(被保険者の産前産後休業期間中に報酬を受けられなかったとき)

出産育児一時金請求書(子どもが生まれたとき(支払制度を利用しない場合))

出産育児一時金・付加金請求書(直接支払制度利用)(子どもが生まれたとき(直接支払制度利用する場合))

出産育児一時金請求書(受取代理用)(子どもが生まれるとき(受取り代理制度を利用する場合)※事前申請)

埋葬料(費)請求書(被保険者・被扶養者がなくなったとき)

特別な場合

※【共通の注意事項】保険証の記号・番号欄に「枝番」を記入いただく必要はございません。

限度額適用認定申請書(入院などで高額な医療費がかかりそうなとき)

備考: 高額な医療費がかかったとき 【高額療養費 合算高額療養費】

限度額適用・標準負担額減額認定申請書(非課税世帯の方が入院などで高額な医療費がかかりそうなとき)

限度額適用認定証滅失届(限度額適用認定証を紛失したとき)

特定疾病療養受給証交付申請書(人工透析が必要な腎不全や血友病等になったとき)

介護保険適用除外届(介護保険の適用除外に該当または非該当となったとき)

産前産後休業取得者申出書(産前産後休業期間中の保険料の免除を受けるとき)

産前産後休業終了時報酬月額変更届(産前産後休業終了時に賃金が変動したとき)

育児休業等取得者 申出書(新規・延長)/終了届(育児休業中の保険料の免除を受けるとき)

育児休業保険料免除終了届(育児休業の終了予定日より前に育児休業を終了したとき)

育児休業等終了時報酬月額変更届(育児休業等終了時に賃金が変動したとき(育児休業等終了時改定))

住所変更届(住所に変更があったとき)

任意継続被保険者資格取得申請書(退職後、引き続き健康保険に加入したいとき)

第三者行為による傷病届等一式(自動者事故など第三者の行為によりけがをしたとき)

備考: 他人にけがをさせられたとき

書類提出上の注意

  • 申請書類はA4用紙にプリントアウトして使用してください。
  • 添付書類が必要な場合は、必要書類を確認のうえ、揃えてご提出ください。
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