限度額適用認定証

医療費が高額になりそうなときは限度額適用認定証をご利用ください

入院等で医療費が高額になりそうなときに、「健康保険 限度額適用認定証」(以下限度額証)を予め申請し、手元に用意しておくと、保険証と併せて提示することで、窓口での支払額を高額療養費の自己負担限度額までに抑えることができます。高額療養費の詳細については「高額な医療費がかかったとき」をご覧ください。(限度額証を使用する、しないの違いについてはこちらを参照ください。)

手続き方法 申請~交付~返却の流れ

  1. 「健康保険限度額適用認定申請書 」のフォーマットをダウンロード、印刷して必要事項を記入。
  2. 申請書をシーイーシー健康保険組合(五反田)へ提出。
  3. 当健保組合にて申請書(原本)を受付けた日に限度額証を交付し、指定された送付先住所へ郵送。
  4. 限度額証の利用が終わったら、すみやかに返却。
    更新が必要な場合は、交付時に同封した更新申請書をご提出ください。

1.保険医療機関(入院・外来別)、保険薬局等それぞれでの取扱いとなります。

2.保険外負担分(差額ベッド代など)や、入院時の食事負担額等は対象外となります。

限度額証申請時の留意点

申請書の受付月より前の月の限度額証の交付はできません。日程に余裕を持ってご提出ください。

被保険者の所得区分が非課税に該当する場合は「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」をご提出ください。(添付資料として市町村の発行する非課税証明書が必要です)

限度額証の申請可能な有効期間は、申請書を受け付けた日の属する月の1日(資格を取得した月の場合は資格取得日)から最長1年間となります。

申請書類はこちら

書類提出上の注意

●申請書類はA4用紙にプリントアウトして使用してください。

●添付書類が必要な場合は、必要書類を確認のうえ、揃えてご提出ください。

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